Wprowadzenie

Ciało człowieka to zachwycające skupisko doskonale zorganizowanych , różnorodnych komórek. Komórki łączą się w tkanki, które cechują się podobną budową i pełnią tą samą funkcję. Są to : tkanka nabłonkowa, łączna, mięśniowa i nerwowa. Tkanki tworzą narządy (np. serce, płuca, ), które współdziałają ze sobą w obrębie układów (np. oddechowy, krążenia). Aby te tkanki, narządy, układy mogły harmonijnie współpracować istnieje system sprzężonej komunikacji i transmisji danych dotyczących stanu poszczególnych narządów. Organizm dysponuje w tym celu systemem przewodowym czyli nerwami i bezprzewodowym czyli hormonani. Pracę wszystkich tych złożonych struktur nadzoruje mózg.

Hormony, które płyną do tkanek wraz z krwią a są produkowane przez gruczoły. Jednym z najważniejszych gruczołów jest tarczyca. Jednak w sensie hierarchii najistotniejsza jest przysadka mózgowa. To gruczoł nadrzędny, kontrolujący inne gruczoły, który przekazuje informacje z mózgu. Tarczyca produkuje dwa bardzo zbliżone do siebie hormony tyroksynę i trójjodotyroninę w skrócie T3 i T4. Hormony te wędrują do wszystkich tkanek naszego ustroju i inicjują różne procesy metaboliczne. Do produkcji hormonów pobudza tarczycę tyreotropina (TSH), hormon przysadki mózgowej. Jego wydzielanie jest hamowane na zasadzie sprzężenia zwrotnego przez hormony tarczycy. Dlatego przy nadmiarze hormonów tarczycy stężenie TSH maleje, przy niedoborze - wzrasta.

Stąd też te hormony (T-3, T-4) oraz TSH zwykle ocenia endokrynolog przygotowując pacjenta do zabiegu względnie próbując wyrównać poziom hormonów po operacji.

Leczenie

Operacja tarczycy jest tylko jednym z etapów leczenia chorób tarczycy. Decyzję o tym, czy jest konieczna, podejmuje zwykle lekarz endokrynolog po przeprowadzeniu szeregu specjalistycznych badań w tym badania cytologicznego po nakłucia guza lub guzów.
Jednak dla spełnienie formalności przedstawiam:
Wskazania do operacji tarczycy:

• duże wole (guzowate, miąższowe, zamostkowe) uciskające drogi oddechowe lub powodujące niekorzystny efekt kosmetyczny (nawet przy zachowanej prawidłowej funkcji tarczycy)
• obecność nowotworu złośliwego lub podejrzanych guzków w tarczycy
• powiększanie się wola mimo stosowania odpowiednich leków
• powikłana nadczynność tarczycy znacznego stopnia

Zakres wycięcia tarczycy
Gruczoł tarczycy umiejscowiony jest na szyi, składa się z dwóch płatów (prawego i lewego), połączonych ze sobą cienkim pasmem tkanki gruczołowe zwanej cieśnią. W zależności od decyzji lekarza wycięty może zostać:

• jeden płat
• płat z cieśnią (pasmem tkanki gruczołowej) i fragment drugiego płatu
• cały gruczoł tarczycy
  
  

Techniki operacyjne

Technika klasyczna polega na wycięciu miąższu tarczycy w zakresie przedstawionym wyżej. Zwykle do uwidocznienia tarczycy stosuje się nacięcie skóry 8-10cm na wysokości 2- 3 cm ponad wcięciem mostka. Technika ta z niewielkimi zmianami stosowana jest od ponad 100 lat. Jej zasady opracował szwajcarski chirurg Emil Theodor Kocher otrzymując za to w 1909 r Nagrodę Nobla („za pracę nad fizjologią, patologią i chirurgią tarczycy

Technika małoinwazyjna rozwinęła się dopiero w 2-giej połowie lat 90-tych po gwałtownym rozwoju chirurgii małoinwazyjnej w tym laparoskopii i torakoskopii. W roku 1996 Gagner po raz pierwszy przeprowadził zabieg całkowitej endoskopowej resekcji przytarczyc z dostępu szyjnego, który następnie wykorzystał do zabiegów resekcyjnych tarczycy z niewielkimi guzkami. W roku 1997 Paolo Miccoli przedstawił swoje wyniki w leczeniu początkowo przytarczyc, następnie tarczycy z użyciem video asysty.
Do zasadniczych metod małoinwazyjnych zalicza się:

• Metody całkowicie endoskopowe (na wzór laparoskopowych). Metoda endoskopowa jest adaptacją techniki laparoskopowej z sztucznie wytworzoną przestrzenią operacyjną nad i wokół gruczołu tarczowego poprzez insuflację dwutlenkiem węgla lub poprzez stosowanie różnego rodzaju wyciągów skórnych na wzór laparoskopii bezgazowej. Zabiegi endoskopowe są trudne technicznie, wymagają dużego doświadczenia w technikach endoskopowych i dlatego są stosowane w pojedynczych ośrodkach na świecie. A serie przedstawianych przypadków są małe.
• Metody otwarte z wideoasystą -MIVAT- (Minimally Invasive Assisted Thyroidectomy). Ideą wprowadzonej przez Miccoli techniki MIVAT, jest minimalizacja cięcia przeprowadzonego w miejscu typowym dla zabiegu klasycznego oraz dalsze preparowanie gruczołu tarczowego z wykorzystaniem wideo asysty. To najczęściej stosowana obecnie metoda małoinwazyjna z zastosowaniem optyki i video. Małe nacięcie i preparowanie w małym polu bez szerokiego rozdzielania tkanek daje minimalny uraz mięśni i powięzi daje tym samym mniejszy ból pooperacyjny w stosunku do technik klasycznych i doskonały efekt kosmetyczny. Po osiągnięciu dostatecznego doświadczenia chirurga również skraca czas zabiegu operacyjnego.
• Minithyreoidektomia zwana również MINET (Minimally Invasive Non-Endoscopic Thyroidectomy). To operacja podobna do opisanej w punkcie b- jednak bez pomocy optyki i z nieco większym nacięciem skóry. Zalecana jest chirurgom pragnącym stosować techniki małoinwazyjne, pomimo braku doświadczenia w technikach wideo-skopowych.

W Polsce małoinwazyjne zabiegi resekcyjne tarczycy zostały po raz pierwszy wykonane w Zabrzu w 1999 r.(Dzielicki). U dwóch pierwszych pacjentów techniką endoskopową u następnych MIVAT i Minithyreoidektomią.

Pomimo coraz szerszego stosowania tzw. technik małoinwazyjnych w chirurgii tarczycy nadal istnieje duża różnorodność zabiegów kryjących się pod tym terminem. Przedstawiane są różne techniki operacyjne oraz różne wielkości ran operacyjnych. Jednak przyjąć należy, że zakres resekcji gruczołu musi być zgodny z obowiązującymi standardami onkologicznymi.

Dla uniknięcia blizn na szyi rozpoczęto poszukiwanie dostępu pozaszyjnego. Wśród nich należy wymienić dostęp pachowy jedno względnie obustronny, dostęp piersiowy lub zabiegi hybrydowe piersiowo-pachowe. Te odległe dostępy operacyjne i udoskonalenie sprzętu umożliwiły również zastosowanie robotów w technice operacyjnej. Jednak długi czas operacji, znaczne bóle okolicy szeroko wypreparowanych tkanek wykluczają te operacje z grona zabiegów małoinwazyjnych. W piśmiennictwie określa się je jako procedury chirurgiczne bezbliznowe na szyi („scarless” in the Neck), jednak maksymalnie inwazyjne.

Po zabiegu małoinwazyjnym pacjenci najczęściej nie wymagają środków przeciwbólowych i mogą być wypisani do domu następnego dnia.

Mimo, że techniki małoinwazyjne mają porównywalną skuteczność do techniki otwartej, dają wyraźne korzyści dla pacjentów , wielu doskonałych chirurgów, zwłaszcza mających małe doświadczenie w używaniu sprzętu laparoskopowego, unika tej procedury.

Po operacji najważniejsze jest, aby pozostawać pod stałą opieką endokrynologa.
 

Podsumowanie

Istotne znaczenie tarczycy w systemie narządów endokrynnych wymusza znaczący udział endokrynologa w procesie leczenia chirurgicznego schorzeń tarczycy. Dotyczy to kwalifikacji do operacji oraz wyrównania hormonalnego po wycięciu częściowym lub całkowitym gruczołu.
Chirurgia może oferować szereg technik operacyjnych , których zastosowanie uzależnione jest głównie od doświadczenia chirurga.
Techniki małoinwazyjne pozwalają operować równie skutecznie co klasycznie dając jednak lepszy efekt kosmetyczny i zmniejszenie dolegliwości okołooperacyjnych wynikających z mniejszej urazowości tkanek.

Zdarzenia niepożądane

Nawet najbardziej precyzyjnie wykonany zabieg operacyjny może łączyć się z niedowładem nerwów krtaniowych lub objawami tężyczki. Część przyczyn jest niejasna i może łączyć się z uszkodzeniem prądem używanym do koagulacji tkanek. Również usuwanie znacznie powiększonego gruczołu, ulokowanego w śródpiersiu może wywołać niedowład nerwu charakteryzujący się chrypką. Przytarczyce zwykle są widoczne, łatwe do lokalizacji. Zdarza się jednak wewnątrz tarczowa lokalizacja przytarczyc , której nie można przewidzieć w trakcie operacji dając objawy drętwienia. Te zdarzenia niepożądane zwykle są przejściowe i ustępują po kilku tygodniach.