Uwagi wstępne

W ostatnim okresie problem przyrządzania pokarmów stał się jednym z najbardziej popularnych tematów w mediach a więc tak w gazetach, zwykle tygodnikach,  jak i w wszystkich programach telewizyjnych. Różni prezenterzy popisują się autorskimi zestawami uwzględniającymi głównie walory smakowe i widokowe.

Jednak pokarm nawet najlepiej przyrządzony przez najbardziej urokliwe i doświadczone kucharki nie może być bezpośrednio wykorzystany. Musi bowiem - „wrzucony” do ust- przejść przez harmonijny, ujednolicony proces trawienny obejmujący pewne mechanizmy fizyczno- mechaniczne jak i chemiczne przygotowujące go do przejęcia przez organizm.

A więc żółć jest niezbędna do emulgowania tłuszczów, tj. przygotowania ich do wchłaniania przez jelita. Pęcherzyk żółciowy zwany często „woreczkiem” żółciowym znajduje się pod wątrobą, w prawej górnej części jamy brzusznej. Jego podstawową funkcją jest przechowywanie i zagęszczanie produkowanej przez wątrobę żółci.  Zwiększenie  spożycia tłuszczów (czekolady, jajka itp.) powoduje obkurczenie pęcherzyka i doprawienie pokarmu zmagazynowaną żółcią.  Brak zmagazynowanej żółci z pęcherzyka powoduje ograniczenie ich trawienia. Tłuszcze niedostatecznie trawione, ulegają fermentacji (gniciu), tworzą większe ilości gazów co wywołuje wzdęcia, przelewania i „burczenia” w brzuchu.

Kamica pęcherzyka żółciowego (kamica żółciowa) polega na obecności w pęcherzyku żółciowym złogów zbudowanych z substancji chemicznych, znajdujących się w żółci. Do czynników sprzyjających rozwojowi kamicy żółciowej należą między innymi: otyłość, cukrzyca, nieregularny tryb życia, niewłaściwe odżywianie, gwałtowne odchudzanie, biegunki. Zaczątkiem są zwykle zaburzenia lepkości żółci.

Złogi powstają najczęściej w pęcherzyku żółciowym (nazywa się je wtedy kamicą pęcherzykową); znacznie rzadziej tworzą się poza nim, w drogach (przewodach) żółciowych (mówi się wtedy o kamicy przewodowej). Kamienie występujące w drogach żółciowych są zwykle pochodzenia pęcherzykowego (dostają się do przewodów żółciowych z pęcherzyka żółciowego).

Kamienie w pęcherzyku żółciowym przez wiele lat mogą nie dawać żadnych objawów. W przypadku niepowikłanej kamicy pęcherzykowej oznaki choroby mogą być bardzo różne – od typowych po niecharakterystyczne. Jednak najczęstszym objawem jest kolka żółciowa odczuwana jako nagły, napadowy, ostry, niezwykle silny ból zlokalizowany w nadbrzuszu, promieniujący do prawego barku lub okolicy międzyłopatkowej. Występuje ona u 75—80% pacjentów z kamicą żółciową i jest spowodowana obkurczeniem się pęcherzyka lub przewodu pęcherzykowego na kamieniu żółciowym.  Ból występuje  najczęściej po obfitym, tłustym posiłku - stąd zwiększona ilość ataków w okresie świątecznym -i charakteryzuje się różnym czasem trwania – od kilkunastu minut do kilku godzin. Podczas bólu mogą się pojawić: niepokój, nadmierna potliwość, a u części chorych także nudności i wymioty.

Przewody żółciowe mogą zostać zablokowane kamieniami. Przedłużające się zatkanie przewodu pęcherzykowego może prowadzić do powikłań kamicy pęcherzykowej: zapalenia pęcherzyka żółciowego i wodniaka pęcherzyka . W przypadku rozwoju ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, oprócz kolki żółciowej pojawiają się temperatura i dreszcze (rzadko zażółcenie skóry), a w badaniach krwi - wysoka leukocytoza (duża liczba białych krwinek). Może pojawić się także ból w prawym nadbrzuszu (podżebrzu), występujący podczas ucisku i narastający podczas głębokiego wdechu. Wodniak z kolei to rozdęty, powiększony pęcherzyk żółciowy wypełniony jest śluzem, któremu nie towarzyszą dolegliwości związane ze stanem zapalnym (temperatura i dreszcze)

Blokada przewodów żółciowych poza pęcherzykowych może być powodem żółtaczki. Bowiem „wyprodukowana” przez wątrobę żółć nie może przedostać się do dwunastnicy i cofa się częściowo do krwi.          

Diagnostyka / Leczenie

Diagnostyka: Nie ulega wątpliwości, że usg zrewolucjonizowało diagnostykę kamicy. Już niewielu jest chirurgów, którzy pamiętają badanie rtg  kontrastowe pęcherzyka. Po podaniu kontrastu doustnie wykonywało się zdjęcie radiologiczne pęcherzyka a następnie po podaniu śniadania (2 jajka lub ½ czekolady) oceniało się jego obkurczanie. Często dopiero po śniadaniu uwidaczniano kamicę. Dziś już jednorazowe badanie usg  pokazuje obraz pęcherzyka i dróg żółciowych. W przypadkach wątpliwych możemy dodatkowo wykonać badanie TK (tomografia komputerowa) względnie MR (rezonans magnetyczny).

Wskazania do zabiegu operacyjnego pozostają od lat niezmienne. Do operacji kwalifikuje się kamica objawowa tj. obecność dolegliwości spowodowanych kamicą żółciową.

Oczywiście zwiększone bezpieczeństwo okołooperacyjne, techniki małoinwazyjne powodują, że coraz częściej wykonuje się wycięcie pęcherzyka żółciowego jako zabieg „profilaktyczny” u pacjentów z drobnymi złogami lub obciążonych tzw. chorobami metabolicznymi.  Jednak te zabiegi wymagają szczegółowego omówienia z pacjentem.

W zasadzie kamica pęcherzyka żółciowego leczona jest jego wycięciem dwoma technikami : 1.laparoskopową (A) i 2.otwartą (B). Dominującą  jest i powinna być technika laparoskopowa.

To  idealne leczenie pacjenta z kamicą żółciową. Pacjent może być wypisany ze szpitala po 2-ch dniach  i bardzo szybko jest zdolny do pracy. Następuje uwolnienie od bólu. Jednak przedstawiony na rycinach zabieg operacyjny dotyczy (dla lepszej ilustracji) pęcherzyka żółciowego w umiarkowanym stanie zapalnym. Zwykle zapalenie jest większe i zabieg o wiele trudniejszy- ale to już problem chirurgów.

Niestety niekiedy znaczne zrosty, duży odczyn zapalny około- pęcherzykowy nie pozwala na wykonanie całego zabiegu techniką laparoskopową i następuje konieczność dokończenia zabiegu techniką tradycyjną (tzw. konwersja czyli zamiana techniki operacyjnej).

 Po zabiegu u niewielkiej grupy (5-10%)  mogą wystąpić dolegliwości związane z  cofaniem żółci do żołądka względnie gorszym trawieniem tłuszczów przy obfitych pokarmach tłuszczowych. Wywołuje to bóle nadbrzusza, wzdęcia, często „gorzkie” odbicia i inne. Te dolegliwości, zwane często zespołem po wycięciu pęcherzyka (postcholecystectomy syndrome), wymagają  indywidualnej porady specjalistycznej uwzględniającej każdą z części składowych tego zespołu zaburzeń.

Ryciny poniższe  i inne dostępne w Internecie pokazują jak można uwidaczniać drogi żółciowe endoskopowo i w przypadku stwierdzenia patologii leczyć (usunięcie złogów z dróg żółciowych względnie udrażnianie zwężenia).

Niestety –a może i dobrze- tego typu zabiegi  są dostępne w nielicznych, wyspecjalizowanych ośrodkach gastrologicznych do których pacjenci powinni być kierowani przez specjalistów z tej dziedziny.