Uwagi wstępne

Przed rozwinięciem tematu dotyczącego przepuklin powinniśmy zrozumieć przynajmniej podstawowe pojęcia dotyczące fizjologii.

Napięcie mięśniowe

Otóż wszystkie mięśnie posiadają niewielkie spoczynkowe napięcie, działające poza naszą świadomością. Ustala ono naszą sylwetkę , ustawienie stawów itd. Dotyczy to również ułożenia niektórych narządów wewnętrznych w miednicy małej czy całej jamie brzusznej. Również błona mięśniowa przewodu pokarmowego posiada pewne napięcie spoczynkowe pozwalające na utrzymywanie rurkowatego kształtu i odpowiedniej średnicy jelit.

Niestety fakt istnienia napięcia mięśniowego uzmysławiamy sobie dopiero gdy je tracimy bądź po bezpośrednim porażeniu nerwów, bądź chorobowym uszkodzeniu połączeń (synaps) nerwowych (np.miastenia czyli nużliwość mięśni) czy uszkodzeniach mózgu (parkinsonizm, spastyczność itd.). Widzimy, że np. porażenie mięśni twarzy likwiduje pewien charakterystyczny dla danej osoby „grymas” a twarz staje się wygładzona- „bez wyrazu” – to utrata napięcia mięśniowego. Porażenie jelit powoduje zwiększenie ich średnicy i olbrzymie wzdęcie itd.

Najczęściej jednak napięcie spoczynkowe zmniejsza się wraz z wiekiem. Dlatego nie może dziwić staruszek czy staruszka, którym opadają nieco powieki, nieco bardziej się pochylają, mają trudności z oddawaniem stolca (zaparcia). Oczywiście nie może również dziwić trudność w utrzymaniu moczu przy zwiększonym parciu lub zaskakujące zgubienie „ gazów” w towarzystwie. To następstwo osłabienia spoczynkowego napięcia mięśniowego zwieraczy postępujące z wiekiem.               

Tkanka łączna

Jedna z podstawowych tkanek człowieka, która ma za zadanie spajać inne tkanki, odżywiać je i chronić. Składa się z substancji podstawowej, komórek i włókien. W zasadzie trudno ją w sposób prosty określić, ponieważ ma różną formę i budowę. Może być częścią składową kości, chrząstek wzgl. ścięgien. Tkanka ta występuje w więzadłach łączących narządy lub stabilizuje je poprzez mocowanie do ściany. Obniżenie wartości tej ostatniej funkcji powoduje, że łącza międzymięśniowe, względnie więzadła stabilizujące narządy ulegają osłabieniu dając możliwość ich wysunięciu poza granice jamy w której się znajdują tworząc przepuklinę.

I właśnie osłabienie napięcia mięśniowego, osłabienie tkanki łącznej powodują, że w miejscach tzw. zmniejszonej oporności, niektórych otworach naturalnych zostaje zaburzona równowaga oddziaływania sił. Przeważa siła wypychająca nad siłą ochronną- powstają przepukliny. Oczywiście ta równowaga może zostać naruszona przy zbyt forsownych wysiłkach lub zbyt dużym naporze sił zewnętrznych w trakcie wypadku. Ryciny pokazują jak fantastyczny jest układ mięśni powłok brzusznych i kierunek ich wzajemnego ryglowania.

Przepukliny

Przepukliny więc to przemieszczenie narządów, tkanek poza jamy ciała w której powinny się znajdować. Mogą być przemieszczone pod skórę (tzw. przepukliny zewnętrzne) względnie do innej jamy ciała (tzw. przepukliny wewnętrzne). Formują się w miejscach gdzie powłoki są najsłabsze tj. w miejscu połączeń mięśni względnie w naturalnych kanałach i otworach powłok tworzących tzw. wrota przepukliny.

Otworami przepuklin mogą być niezamknięte całkowicie kanały przemieszczania narządów w trakcie rozwoju (przepukliny wrodzone) lub formować się w trakcie życia (przepukliny nabyte).

Przemieszczone narządy mogą dość swobodnie przedostawać się przez otwór (przepukliny wolne) względnie mogą zostać zablokowane w tym otworze (przepukliny uwięznięte lub przyrośnięte). Uwięźnięty narząd może być uciśnięty w stopniu znacznym powodującym jego niedokrwienie i możliwość martwicy. Stanowi to zagrożenie dla narządu a nawet życia pacjenta i wymaga operacji w trybie nagłym.

Rys. A. Obraz typowej przepukliny brzusznej przemieszczeniem jelit pod skórę , B. zbyt mocny ucisk przepukliny w otworze („wrotach przepukliny”) z zagrożeniem martwicy jelita C. obraz przepukliny z zewnątrz

Osobną grupę stanowią przepukliny w których przez wrota przepukliny wślizguje się narząd z częścią ściany powłok lub wciągając narządy sąsiednie , często zaotrzewnowe jak kątnica czy esica (tzw. przepukliny wślizgowe). Do tego typu przepuklin należy zaliczyć: przepuklinę rozworu przełykowego z jej następstwami czyli refluksem żołądkowo- przełykowym oraz  tzw. przepukliny pochwowe  nazwane również wypadaniem narządów miednicy z jej następstwami czyli nietrzymaniem moczu czy gazów i stolca.

Zasady leczenia przepuklin są dość proste tzn. narząd trzeba odprowadzić do właściwej jamy a otwór – zwany „wrotami przepukliny” trzeba zwęzić (jeżeli przez niego przebiega jakiś przewód) lub zaszyć. Ostatnio często używając do zamknięcia różnego rodzaju siatek. Siatki-w formie taśm- są również używane dla wzmocnienia osłabionych więzadeł powodujących wypadanie narządu.

Jednakże szczegóły zaopatrzenia przepuklin są często złożone i wymagają dobrej znajomości anatomii oraz dużego doświadczenia, pozwalającego zastosować najlepsze i najbardziej skuteczne metody.

Podsumowanie

Praktycznie jedynym sposobem leczenia przepuklin jest korekcja operacyjna. W większości przypadków stosuje się siatkę . Użycie siatki do pokrycia otworu powoduje rozkład sił napierających na powłoki. Zmniejsza w ten sposób ilość nawrotów. Technika operacyjna jest uzależniona od operatora. W przypadku przepuklin pachwinowych najkorzystniejsze jest leczenie laparoskopowe preferowane również przez autora.

Przepukliny u dzieci

Przepukliny u dzieci są najczęściej spowodowane pewnymi wadami w zamknięciu otworów przez które przedostają się narządy np. w pępku naczynia pępowinowe, w pachwinie zstępujące jądra. Zwykle są operowane po ½ roku życia z uwagi na większe bezpieczeństwo okołooperacyjne. Praktycznie nie stosuje się siatek. Ostatnio przepukliny pachwinowe w przeważającej ilości operuje się techniką laparoskopową wykonując zszycie otworu wypustki otrzewnej. Technika ta pozwala ocenić współistnienie przepukliny po stronie przeciwnej i zaopatrzyć ją w trakcie jednego zabiegu.

Przepukliny operuje się w trybie planowym. Jeżeli jednak dochodzi do uwięznięcia zawartości worka przepuklinowego operację wykonuje się w trybie pilnym aby zapobiec martwicy uciśniętych narządów.

Dzieci operuje się zawsze w znieczuleniu ogólnym. U dorosłych pacjentów można część operacji wykonać w znieczuleniu miejscowym.