Wprowadzenie

Jedną z genialnych, zachwycających swoją finezją a zarazem prostotą, opartą na zwykłych prawach fizyki mechanizmów ochronnych człowieka jest bariera antyrefluksowa wpustu żołądka tj.przejścia z przełyku do żołądka.

Otóż żołądek wydziela soki trawienne w skład którego wchodzą enzymy trawienne oraz kwas solny nadający sokowi odczyn kwaśny, posiada też wyściółkę nabłonkową kwasoodporną.

Przełyk nie posiada odpowiedniego, odpornego na działanie kwaśnej treści żoładkowej nabłonka, dlatego jest chroniony wieloskładową barierą, która uniemożliwia przedostawanie się (cofanie) „soków” żołądkowych do przełyku.

W skład tej bariery wchodzi:

  • przepona napinająca się podczas oddechu i blokująca w ten sposób „zasysanie” treści żołądkowej w czasie wdechu, kiedy w klatce piersiowej jest ujemne ciśnienie
  • odcinek przełyku w części śródbrzusznej uciskany ciśnieniem panującym w jamie brzusznej
  • niezwykle przemyślne połączenie przełyku z żołądkiem (wpust) tworzący rodzaj zastawki, zamykającej się przy zwiększonym ciśnieniu w obrębie żołądka
  • odpowiedni układ włókien mięśniowych żołądka w okolicy wpustu

Cały ten mechanizm nazywany jest często „zwieraczem dolnym” przełyku. Uszkodzenie poszczególnych składowych powoduje cofanie się treści żołądkowej do przełyku, które nazywamy chorobą refluksową. Najczęściej przyczyną tego schorzenia jest przepuklina rozworu przełykowego, która powoduje „wślizgnięcie„ się wpustu żołądka do klatki piersiowej i zaburzenie wszystkich elementów bariery antyrefluksowej.

Rys. Cząstkowe pokazanie sił blokujących cofanie pokarmu i refluks A. ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej i napinanie przepony B. „zastawka wpustowa” powstała wskutek niższego (kątowego) wejścia przełyku do żołądka.

 

Rys.Warunki powstania refluksu- widok laparoskopowy: A.niewielka przepuklina + rozejście odnóg przepony z zanikiem kąta żołądkowo-przełykowego B. Wyraźna przepuklina wślizgowa z przemieszczeniem części żołądka do śródpiersia

 

Co to jest refluks?

Oficjalna, przyjęta w medycynie definicja choroby refluksowej przełyku mówi, że jest to wsteczne zarzucanie treści żołądkowej, które wywołuje dokuczliwe objawy i/lub powikłania. Przyjmuje się, że w krajach rozwiniętych 20% populacji ma objawy choroby refluksowej przynajmniej raz w tygodniu, natomiast 10% odczuwa je codziennie.

Objawy choroby są różne i zależne od czasu narażenia na działanie cofającego kwasu żołądkowego oraz od wysokości jego zarzucania. Są to tzw. objawy przełykowe oraz poza przełykowe.

Objawy przełykowe:

  • typowy zespół refluksowy (zgaga powodowana trawieniem przełyku),
  • zespół bólu w klatce piersiowej zwłaszcza zamostkowy (niekiedy sugerujący dolegliwości sercowe)

Objawy pozaprzełykowe:

  • kaszel
  • przewlekłe zapalenie krtani
  • objawy astmy oskrzelowej
  • nawrotowe spastyczne zapalenie oskrzeli
  • zapalenia dziąseł czy anginy

Powikłaniem długotrwałej choroby refluksowej:
obrębie przełyku:

  • owrzodzenia (nadżerki) przełyku
  • zwężenie przełyku
  • przebudowa śluzówki (przełyk Barretta)
  • gruczolakorak

w obrębie drogi oddechowej:

  • stale pogarszająca się wydolność oddechowa
  • nawrotowe zapalenia oskrzeli oraz włóknienie płuc

Można zatem powiedzieć, że długotrwała choroba refluksowa może w sposób istotny zmniejszyć sprawność człowieka lub skrócić jego życie.

 

Rys.Typowe możliwe uszkodzenia przełyku w następstwie refluksu: A. drobna nadżerka- czyli płytkie owrzodzenie B. zlewne zmianyzapalne C.przebudowa śluzówki (przełyk Barretta) D. rak przełyku

 

Rys. A.zalewanie drogi oddechowej sokami, B.Zakres cofania się treści żołądkowej, C.Dowód zachłystywania- po badaniu kontrastowym żołądka kontrast przedostał siędo oskrzeli D. Dowód na długotrwałe uszkodzenie – kontrast utrzymuje się w oskrzelach 24 godziny po badaniu

 

Rys.„Szkody” spowodowane cofaniem treści żołądkowej : A zapalenie krtani B. zapalenie gardła C. Uszkodzenie dziąseł i zębów D droga zapalenia uszu

Rys. Ucisk serca przy przemieszczeniu przepukliny do śródpiersia. Możliwy wpływ na zaburzenie rytmu oraz objawy niedokrwienia.

 

Rys. Potwierdzenie ucisku przepukliny na serce w badaniu tomograficznym.

Diagnostyka

W każdym przypadku podejrzenia choroby refluksowej konieczna jest wizyta u lekarza, który potwierdzi bądź wykluczy przyczynę dolegliwości. Istnieje szereg badań na podstawie których rozpoznajemy schorzenie oraz poziom jego zaawansowania.

Do nich należą:

  • Badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego czyli gastroskopia
  • pH-metria czyli pomiar (zarzucania) kwaśnej treści w przełyku
  • Badanie manometryczne, czyli badanie ciśnienia w obrębie przełyku
  • Badanie rentgenowskie górnego odcinka przewodu pokarmowego, które pozwala ocenić nieprawidłowości anatomiczne dotyczące przełyku, żołądka czy dwunastnicy. Niestety, na jego podstawie nie można ocenić nasilenia zmian zapalnych w przełyku, dlatego znajduje zastosowanie tylko u niektórych osób z chorobą refluksową.

W większości przypadków dobrze wykonane badanie gastroskopowe jest wystarczające i decyduje o dalszym postępowaniu. Konieczne jednak jest zdjęcie foto z badania. Można na tej podstawie skorygować i uzupełnić często niepełne rozpoznanie. Można również  zdjęcia fotograficzne  skonsultować z innym lekarzem. Brak zdjęcia foto wyklucza taką możliwość. Wyklucza również możliwość prawidłowej kwalifikacji do leczenia zachowawczego względnie operacyjnego i pełną informację pacjenta o zakresie uszkodzenia.  

 

Rys. Przykład przydatności foto z gastroskopii.Załączone zdjęcia pozwoliły skorygować opis badającego lekarza: „Kąt żołądka prawidłowy. Ściany żołądka prawidłowo podatne na rozdmuchiwanie” i rozpoznać przepuklinę i refluks uszkadzający wpust .

 gastroskopia_porownanie

Rys. Dla porównania gastroskopia po operacji u tej samej osoby wykazuje prawidłową szczelność wpustu.

 

 

Inny przykład przydatności badania gastroskopowego z dobrą dokumentacją fotograficzną:

I.	badanie przedoperacyjne A/ odczyn zapalny krtani, B / luźny wpust C-D / widoczne w „inwersji” cechy przepukliny zezwalające na cofanie (refluks) treści żołądka

1. badanie przedoperacyjne A) odczyn zapalny krtani, B) luźny wpust C-D) widoczne w „inwersji” cechy przepukliny zezwalające na cofanie (refluks) treści żołądka.

 

 

2. Badanie pooperacyjne: A) wygojony odczyn zapalny krtani B) szczelny wpust C-D) widoczna w inwersji szczelna „mufka” fundoplikacji.

 

Leczenie

Głównym celem leczenia jest:

  • spowodowanie ustąpienia lub zmniejszenia objawów choroby
  • wyleczenie zapalenia przełyku
  • zapobieganie wystąpieniu powikłań oraz wyeliminowanie przyczyny choroby refluksowej

Zmniejszenie objawów chorobowych oraz przejściowe wyleczenie zapalenia przełyku można uzyskać przez zmianę nawyków żywienia, zmianę stylu życia i leczenie farmakologiczne. Zapobieganie wystąpieniu powikłań oraz wyeliminowanie przyczyny choroby można uzyskać tylko na drodze zabiegu operacyjnego.

Zmiana nawyków żywienia i stylu życia obejmuje szereg nakazów: 

  • należy jeść posiłki częściej o małej ilości, unikając tłustych potraw, gazowanych napojów, dużej ilości przypraw i słodyczy oraz soków z owoców cytrusowych, czekolady i kawy. Ostatni posiłek najlepiej spożyć nie później niż 3 godziny przed snem 
    nie powinno się spożywać alkoholu - nawet niewielkie jego ilości mogą spowodować wielogodzinną zgagę lub wystąpienie innych objawów refluksowych 
  • palenie papierosów jest całkowicie zakazane jako szkodliwe dla żołądka i przełyku 
  • otyłość znaczne zwiększa ciśnienie wewnątrz brzucha, co ułatwia zarzucanie kwaśnej treści do przełyku - zrzucenie wagi nawet o kilka kilogramów może przynieść wyraźną ulgę
  • należy jeść posiłki częściej o małej ilości, unikając tłustych potraw, gazowanych napojów, dużej ilości przypraw i słodyczy oraz soków z owoców cytrusowych, czekolady i kawy
  • ostatni posiłek najlepiej spożyć nie później niż 3 godziny przed snem
  • nie powinno się spożywać alkoholu - nawet niewielkie jego ilości mogą spowodować wielogodzinną zgagę lub wystąpienie innych objawów refluksowych
  • palenie papierosów jest całkowicie zakazane jako szkodliwe dla żołądka i przełyku
  • otyłość znaczne zwiększa ciśnienie wewnątrz brzucha, co ułatwia zarzucanie kwaśnej treści do przełyku - zrzucenie wagi nawet o kilka kilogramów może przynieść wyraźną ulgę
  • zaleca się spanie z uniesioną o kilkanaście centymetrów głową i tułowiem

Dotychczas nie spotkałem pacjenta, który byłby w stanie utrzymać taki rygor. A są to zalecenia praktycznie na całe życie.

Leczenie farmakologiczne obejmuje podawanie leków hamujących wydzielanie kwasu solnego w żołądku, leków zobojętniających kwaśną treść żołądka, względnie leków pobudzających perystaltykę jelit i tym samym przyspieszających opróżnianie żołądka. 
 
Tutaj należy podkreślić, że żołądek miesza pokarm, dozuje jego przemieszczanie do dwunastnicy. Jednak w trakcie tych czynności przede wszystkim sok żołądkowy zabija chorobotwórcze bakterie i inne drobnoustroje zawarte w pokarmie. Dzięki temu kwas chroni przed przedostawaniem się do organizmu bakterii chorobotwórczych oraz wirusów i stanowi jeden z mechanizmów odporności nieswoistej organizmu. Ponadto wysokie stężenie kwasu aktywizuje zawarte w soku enzymy niezbędne do prawidłowego trawienia pokarmu. Stosowanie leczenia farmakologicznego przewlekłe nie tylko zmniejsza wspomnianą odporność organizmu na zakażenia lecz również zaburza trawienie. Częściowo tylko strawiony pokarm przesuwa się dalej wywołując fermentację i produkcję gazów a co zatem idzie wzdęcia i zaburzenia oddawania stolca ( zaparcia na przemian z biegunkami)

Choroba refluksowa najczęściej ma charakter przewlekły z częstymi zaostrzeniami. Dlatego też wielu chorych wymaga stosowania leków w sposób ciągły przez wiele miesięcy, a nawet lat. Nie mając szansy na wyleczenie. Bowiem leczenie farmakologiczne wraz ze zmianą nawyków żywieniowych zawsze będzie miało charakter leczenia objawowego, zwłaszcza w przypadku stwierdzenia przepukliny rozworu przełykowego.

Małoinwazyjne leczenie operacyjne- szansa na wyleczenie

Całkowite wyleczenie jest możliwe tylko poprzez chirurgiczne odtworzenie wspomnianej bariery, zabezpieczającej cofanie się kwasów do przełyku oraz likwidację przepukliny, będącej najczęstszą przyczyną refluksu.

Wprowadzenie technik laparoskopowych spowodowało coraz częstsze stosowanie operacji jako metody leczenia refluksów. Zabieg ten polega na odprowadzeniu przepukliny i zwężeniu jej otworu, sprowadzeniu części przełyku z klatki piersiowej do jamy brzusznej, a następnie owinięciu przełyku częścią żołądka zwaną dnem (fundus) . Fundoplikacja czyli sfałdowanie (plikacja) dna żołądka(fundus) wokół przełyku stanowi nową zastawkę przełykowo- żołądkową i może być pełne (tzw. zabieg według Nissena), względnie częściowe (tzw. zabieg według Toupet’a). Obydwie techniki operacyjne cechuje wysoka skuteczność wyleczenia sięgająca ponad 90%.

Rys. Fundoplikacja -A. wytworzenie „mufki”z dna żołądka owinietego wokół przełyku B. „mufka” pełna - fundoplikacja wg. Nissena C. „mufka” częściowa - fundoplikacja wg. Toupet’a

 

Rys. Fundoplikacja – technika preferowana przez autora A.przepuklina B. otwór przepukliny – rozejście odnóg rozworu C. zszyte odnogi przepony D. efekt końcowy po operacji

 

Zabiegi laparoskopowe mają wszystkie cechy operacji małoinwazyjnej, czyli krótki pobyt w szpitalu (2-3 dni), minimalny ból pooperacyjny, kosmetyczne blizny pooperacyjne i szybki powrót do pracy.

Biorąc więc pod uwagę wszystkie atuty oraz ponad 90% gwarancję wyleczenia, techniki laparoskopowe powinny stać się podstawową metodą leczenia przewlekłej choroby refluksowej.

Własne doświadczenie, obejmujące kilka tysięcy operowanych techniką laparoskopową, pozwala mi zachęcać do zabiegu tak pacjentów młodych (aby zapobiegać chorobie nowotworowej), jak i starszych (jako leczenie uciążliwego kaszlu i stanów zapalnych oskrzeli i płuc). Jeżeli chodzi o dzieci to często w swoich wystąpieniach zalecanie u dzieci leczenie tabletkami ewidentnej choroby refluksowej nazywam „barbarzyństwem”. Skazujemy bowiem młodego pacjenta na wieloletnie uzależnienie od alkalizujących tabletek. Podczas gdy wszyscy już w pierwszym dniu po operacji pozbywają się uciążliwych objawów „cofki” żołądkowej, czyli zgagi i innych objawów jak kaszel czy bóle „sercowe”. Oczywiście należy pamiętać o ludziach starych, krztuszących się, duszących cofającą się śliną i pokarmem. Przecież im też należy się jakaś godziwa starość.

Podsumowanie

Refluks żołądkowo- przełykowy jest następstwem przepukliny rozworu przełykowego, która uszkadza tzw. barierę antyrefluksową. Cofający się sok żołądkowy trawi wszystko co spotka po drodze powodując szereg zaburzeń w tym zapalenia w obrębie przełyku, krtani, oskrzeli i płuc, migdałków, dziąseł i nawet uszu.

Leczenie farmakologiczne może zmniejszać objawy. Jednak nie leczy. Jedynym sposobem wyleczenia jest naprawa anatomicznych zaburzeń poprzez operację - najlepiej techniką laparoskopową.

Uszkodzenie przełyku może pogłębiać się w prowadząc do rozwoju raka. Uszkodzenie płuc może prowadzić do krańcowej niewydolności oddechowej. Niestety nie ma dotychczas metod pozwalających na wyselekcjonowanie pacjentów u których do tych krańcowych stanów dochodzi.
Dlatego warto tworzyć ośrodki leczenia laparoskopowego w których ze zrozumieniem patologii i bez powikłań można tych pacjentów leczyć. Warto przypomnieć że dotyczy to ok. 10 % populacji mających codzienne uciążliwe dolegliwości refluksowe.

Należy zwrócić uwagę, że jedynie kompleksowe leczenie obowiązujące w leczeniu przepuklin obejmujące zamknięcie wrót i zabezpieczające przed cofaniem pokarmu (fundoplikacja) daje szansę na wyleczenie.
Wszystkie inne zabiegi w tym techniką endoskopową nie dają takiej możliwości . Część z nich świadczy o niezrozumieniu problemu. Poza tym techniki endoskopowe są drogie i praktycznie dostępne tylko w formie usługi komercyjnej.

Powikłania lub nawroty zależą w dużej mierze od techniki operacyjnej, doświadczenia operatora i zrozumienia przez Niego patologii, która wbrew pozorom wymaga głębokiej wiedzy. Niestety zabiegi wykonywane często przez „techników operacyjnych” bez znajomości tematu przynoszą znaczną szkodę metodzie laparoskopowego leczenia. Mam nadzieję, że właśnie z tego powodu oraz braku dostatecznej informacji istnieje wśród gastrologów przeważająca grupa lekarzy odradzających leczenie operacyjne. Mam nadzieję, że nie jest to wpływ korporacji farmaceutycznych.

Liczne artykuły naukowe w tym meta- analizy, czyli wnioski z zbioru badań, wykazują, że obydwie metody fundoplikacji tj. pełna i częściowa cechują się dużą tj. ponad 95 procentową i porównywalną skutecznością . Może nieco mniejsze są przejściowe trudności połykowe i wzdęcia po operacji Toupeta . Dolegliwości te i tak w znacznym stopniu zmniejszają się lub ustępują po 2-3 miesiącach.

Skuteczność leczenia operacyjnego jest jednak uzależniona od doświadczenia chirurga. Pacjenci powinni natomiast mieć świadomość, że operacja należy do procedur dużych a więc trzeba nieco czasu aby tkanki po operacji zaadaptowały się do nowych warunków. Trzeba również nieco czasu aby powróciła właściwa czynność jelit po długotrwałym leczeniu farmakologicznym, które jak wspomniano zaburza prawidłowe trawienie . Odnowy wymaga również flora bakteryjna jelit zniszczona zmianą prawidłowego cyklu trawienia.


Przez wiele lat byłem konsultantem Kliniki Chorób Płuc. Obecnie jestem konsultantem Kliniki Kardiochirurgii w której wykonuję fundoplikacje u osób po przeszczepie płuc lub przygotowywanych do przeszczepu. Zwykle zastanawiam się wtedy ile podarowalibyśmy komfortu życiowego tym pacjentom gdybyśmy mogli wykonać zabieg kilkanaście lub nawet kilkadziesiąt lat wcześniej, wtedy, gdy byli leczeni z rozpoznaniem astma bez czynnika wywołującego alergię. Lub innymi lekami objawowymi bez rozpoznania przyczyny tych objawów. Niestety brak jest takich opracowań. Podobnie jak nie ma danych jak często nadżerki wpustu przekształcają się w raka – który praktycznie jest chorobą śmiertelną.


Mam tylko nadzieję, że moje wyjaśnienia będą pomocne dla wielu ludzi „ogłupianych” reklamami w TV różnymi nieprzydatnymi a nawet szkodliwymi środkami z efektem typu „i już w porządku mój żołądku”. Reklamami przewrotnymi bo zrzucającymi odpowiedzialność za niepowodzenie na lekarza (”przed spożyciem skontaktuj się z lekarzem”).

Na zakończenie muszę powiedzieć, że zabieg operacyjny otwiera drogę do wyleczenia poprzez odtworzenie naturalnej „zastawki” antyrefluksowej. Pozostaje jeszcze odbudowa (odrestaurowanie) fizjologicznej i kompleksowej struktury przewodu pokarmowego i jej harmonii zniszczonej przecież wieloletnim trwaniem choroby i wieloletnim jej leczeniem. Szczęśliwie większość pacjentów odczuwa ulgę i prawidłową funkcję żołądka i jelit. Jednak niektórzy odczuwają zaburzenia w formie wzdęć, zaparć czy luźnych stolców. To następstwa Ci wymagają kontroli i ustaleń dietetycznych. Gorzej jest u pojedynczych osób u których objawy zostały „zakotwiczone” w formie omamów smakowych. Ci poszukują pomocy w całej Polsce u wielu „sław”, mają wykonywane liczne badania kontrolne, zwykle prawidłowe. Mają szansę tylko wtedy gdy spotkają lekarza znającego temat, mającego czas na wywiad  i poprzez działanie sugestią wspartą  pewnymi lekami potrafią wygasić natręctwo myśli.

Choroba refluksowa u dzieci.
Częstość występowania refluksu żołądkowo-przełykowego u dzieci jest szczególnie wysoka ze względu na fizjologiczną w tym okresie życia niedojrzałość mechanizmów zapobiegających wstecznemu odpływowi. Również ryzyko aspiracji treści żołądkowej u niemowlęcia jest większe niż u osoby dorosłej. Nawracające aspiracje treścią żołądkową mogą przyczynić się do uporczywego kaszlu, nawracających zapaleń oskrzeli często spastycznych, zaostrzeń astmy, napadów bezdechu a nawet nagłego zgonu. Badania własne wykonane w klinice (doktorat 2004r dr J.Ciekalski) wykazały, że właśnie wymioty i w/w objawy dominują u dzieci do 7r. życia stanowiąc wskazania do zabiegów operacyjnych. U dzieci starszych objawy są już bardziej podobne do tych u osób dorosłych.
Dlatego zasmucający jest fakt uporczywego leczenia refluksu przełykowego u dzieci lekami zmieniającymi odczyn kwaśny soku żołądkowego na zasadowy. Bez szansy wyleczenia. Z narażeniem na liczne powikłania, niekiedy z zagrożeniem życia. Osobiście wykształciłem co najmniej 3 chirurgów dziecięcych potrafiących ze zrozumieniem takich pacjentów operować. Stąd nasilenie tego zasmucającego mnie faktu.
Zabieg operacyjny nie różni się od opisanych wyżej, wykonywanych u dorosłych.

 

 

Inne ciekawe serwisy

Portal o tematyce szeroko pojętego zdrowia

Zobacz szczegóły #  http://www.poradnikzdrowie.pl 

 

Licznik odwiedzin

Łączna liczba odwiedzających: 58932

Warto przeczytać!

Obniżenie (wypadanie) narządów miednicy mniejszej jako forma przepukliny ześlizgowej.
Zmiany położenia narządów miednicy mniejszej oraz  ich „wyślizgnięcie” z jej obrębu  jest jednym z najbardziej złożonych problemów . Ich następstwo dotyczy bowiem aż trzech dyscyplin chirurgicznych  tj. urologii (pęcherz) , ginekologii ( narząd rodny) i chirurgii ogólnej (jelito grube- odbytnica). Następstwa są więc złożone i wymagają olbrzymiego doświadczenia i często współpracy wymienionych specjalistów.
Zobacz szczegóły # 

Kontakt

e-mail: jdzielicki@gmail.com
tel. +48 (32) 285 32 00
Zobacz szczegóły # 

Profile społecznościowe